Protocolo de rehabilitación de ligamento cruzado anterior

Dentro de los protocolos de rehabilitación mas conocidos encontramos dos: el CONSERVADOR y el protocolo ACELERADO
Pero solamente se desarrollara el PROTOCOLO DE MANEJO ACELERADO

Día 1 
Objetivos: disminuir dolor e inflamación.

- Apoyo de la extremidad a tolerancia con muletas.- Férula 24 horas por 6 semanas (o según criterio del profesional).- Mantener reposo relativo.- Crioterapia (Polar Care o hielo).- Técnica PRICEM (protección, reposo, hielo, compresión, elevación y medicación)- Electro analgesia (TENS).- Ejercicios isométricos de cuádriceps y músculos isquiotibiales.

Día 2 a 14
Objetivos: disminuir dolor e inflamación, recuperar completamente la extensión, obtener
flexión entre 90° y 100°, mantener fuerza de cuádriceps, obtener cicatrización de las
incisiones.

- Apoyo progresivo a tolerancia.- Apoyo completo día 14 y sin uso de muletas.- Férula solo se retira al realizar la rehabilitación, al bañarse, al sentarse y al estar descansando.- Crioterapia antes de realizar ejercicios.- Extensión pasiva de rodilla colocando una toalla debajo del talón.- Estiramientos de gemelos con una toalla.- Isométricos de cuádriceps con el paciente sentado y la rodilla completamente extendidacon toalla debajo del talón.

- Electro estimulación.- Ejercicios de flexión pasiva en el borde de la mesa.- Movilizaciones patelar.
- Estiramiento y fortalecimiento de aductores y abductores de la cadera a tolerancia. Estiramiento y fortalecimiento de los músculos isquiotibiales (no en técnica HTG).
- Estiramiento y fortalecimiento de gemelos. Ejercicios propioceptivos de bajo impacto (apoyo bipodal sobre superficie inestable).

Semana 2 a 6 
Objetivos: aumentar la flexión a 135°, disminuir la inflamación, aumentar el tono muscular

- Apoyo de la extremidad completo y deambular sin muletas.
- Puede usar en el día abrace articulado.
- Realizar elevación de la pierna con la rodilla extendida (paciente acostado).
- Sentadilla con las dos piernas flexionando de 0 - 45°.
- Estiramiento de los músculos isquiotibiales, iniciar fortalecimiento progresivo (no en STG).
- Ejercicios en escalera, iniciar con cuatro escalones y aumentar progresivamente a seis.
- Iniciar escaladora, progresar lentamente. Bicicleta estacionaria sin resistencia para mejorar
arco de movimiento (galápago alto).
- Progresar ejercicios de hidroterapia.
- Continuar estiramiento y fortalecimiento de aductores, abductores y rotadores de la
cadera a tolerancia.
- Progresar en ejercicios propioceptivos de impacto moderado (apoyoy bipodal a unipodal,
superficie estable a inestable, ojos abiertos a cerrados)
- No realizar ejercicios con rotación.

Semana 6 a 9
Objetivos: completar el arco de movilidad, aumentar actividades.

- Retirar brace completamente.
- Avance de ejercicio de hidroterapia (iniciar patada de crawl y jogging).
- Realizar caminata en terreno plano. Ciclismo en terreno plano, no ciclismo de montaña.
- Técnica STG iniciar fortalecimiento de isquiotibiales.

Semana 9 a 12
Objetivos: aumentar actividades y resistencia.

- Progresar caminata a trote ligero en terreno plano.
- Ciclismo en cualquier terreno.
- Avanzar sentadillas hasta 60°-90°.
- Iniciar actividades de salto con dos piernas.

Semana 12
Objetivos: aumentar actividades, fuerza y resistencia.

- Iniciar ejercicios en gimnasio (leg press, leg curls y medias sentadillas, NO realizar leg
extensión en los últimos 30°).
- Carrera a ½ - ¾ de velocidad en terreno plano.
- Subir corriendo escaleras y bajarlas caminando.
- Entrenamiento de intervalos o ciclos en bicicleta.
- Avanzar ejercicios propioceptivos (unipodal sobre superficie inestable con desestabilización
externa).
- Iniciar pliometría de bajo a moderado impacto.

Semana 14 a 16

- Iniciar deportes que no involucren movimientos de pivoteo de la rodilla (carrera, natación,
ciclismo, golf, patinaje) solo si presenta:
- Mínima o nula inflamación, arco de movimiento completo, prueba de Lachman negativa,
75-80% de la fuerza muscular comparada con el lado sano y aprobación del profesional a
cargo.

Mes 6

- Iniciar trabajo torsional y lateral:
iniciar con 8 segundos largos (40-50 m) e irlos cerrando gradualmente hasta finalizar con 8 segundos de 5-10 m. Tres series de 10.Cariocas.

- Iniciar Carrera direccional: viendo de frente al entrenador, correr 10 mt. hacia adelante, hacia los lados y hacia atrás para formar un cuadrado. Tres series de 10.

-Iniciar fase de readaptación funcional al campo: Correr y cortar a 90°: correr 20 mt a media velocidad y cortar 90° hacia la derecha, repetir cortando hacia la izquierda. Tres series de 10 en cada dirección, incrementar gradualmente la velocidad

El paciente puede practicar deportes de pivoteo solo si presenta:

-Mínima o nula inflamación,-Arco de movimiento completo -Prueba de Lachman negativa -90% de la fuerza muscular comparada con el lado sano y Aprobación del cirujano.-En algunos casos se prescribirá una rodillera mecánica.

Mecanismo de Lesion

En deportes como la lucha, el baloncesto, la natación competitiva, el fútbol americano, el fútbol australiano, el esquí, el voleibol, el fútbol, el hockey y otros deportes que implican gran tensión de las rodillas, es común desgarrarse uno o más ligamentos o cartílagos. El ligamento cruzado anterior es a menudo desgarrado como resultado de un cambio rápido de dirección mientras se corre o como resultado de algún otro tipo de movimiento de giro violento.

También puede desgarrarse por ser extendida enérgicamente más allá de su rango normal, o como resultado de ser forzada lateralmente. En estos casos, otras estructuras también sufrirán daños. Especialmente debilitante es la desafortunadamente común "tríada infeliz" donde resultan desgarrados los ligamentos cruzado anterior y colateral medial y el menisco medial. Esto típicamente surge de una combinación de forzar y girar hacia dentro la rodilla.

Antes de la llegada de la artroscopia y la cirugía artroscópica, los pacientes que tenían cirugía por un desgarro del LCA requerían al menos nueve meses de rehabilitación. Con las técnicas actuales, estos pacientes pueden estar caminando sin muletas en dos semanas, y practicando algún deporte en unos pocos meses.

Además del desarrollo de nuevos procedimientos quirúrgicos, la investigación actual está buscando en los problemas subyacentes que pueden aumentar la probabilidad de que un atleta sufra una lesión de rodilla grave. Estos descubrimientos pueden llevar a encontrar medidas preventivas efectivas.

Cirugia de Rodilla

Tipo de Plastia

Hay un reconocimiento generalizado hacia el H-T-H como referencia de resistencia en todos los estadíos de la cicatrización pero, más recientemente, MacDonald (1995) ha demostrado que la plastia semitendinoso-recto interno es igual de eficaz en rehabilitaciones aceleradas que la de H-T-H.

Cicatrización de la Plastia

Toda plastia implantada sigue el siguiente proceso de maduración: necrosis avascular, revascularización, proliferación celular y remodelado. Estos estadíos pueden no tener un desarrollo escalonado y varios concurrir al mismo tiempo. La revascularización parece que alcanza su máximo hacia los 6 meses del implante. Esto nos sugiere que exigir mucho a la plastia entre el 4º-6º mes pueden conllevar un riesgo de estiramiento y ruptura de la plastia. Estos aspectos, extrapolados de estudios con animales, pueden tener una distinta evolución en humanos. Un estudio muy interesante de Rougraff (1993) sugiere la revascularización desde la 3ª semana, el remodelado entre 2 y 10 meses (vaya margen!!!!!), hablan de una mejor predisposición de la plastia hueso-tendón-hueso para la rehabilitación acelerada, y unos 3 años para que la plastia sea histológicamente como un ligamento. Un trabajo más reciente apunta sobre la posibilidad de que a los 6 meses, las plastias se comporten tanto a nivel de vascularización como de tejido colágeno igual que el ligamento normal. Esto último parece estar favorecido por una rápida participación en la actividad física que estimularía un incremento del metabolismo que aumentaría la síntesis de colágeno y el aumento de fuerza y tamaño de la plastia.

Las técnicas de cirugía artroscópica, aplicadas en principio a la rodilla y luego extendidas a las intervenciones de cualquier otra articulación, han sido motivo de polémica, base para agrias discusiones en foros profesionales y congresos entre los partidarios de las técnicas convencionales por cirugía abierta y los "modernos" artroscopistas. Parece sin embargo que todos estos procesos de debate sufren un proceso parecido de aceptación primero, de consolidación después y, por fin, de establecimiento de unas indicaciones que todo el mundo acepta y que se estandarizan internacionalmente. Así ha ocurrido con las plastias de rodilla, y más específicamente con destinada a corregir la rotura del ligamento cruzado anterior. Ya no se discute que deben ser operadas mediante artroscopia pero en el camino hemos ido rectificando el rumbo para corregir algunos errores. Por ejemplo, ahora ya no se utilizan plastias artificiales y, en cambio, se recurre cada vez más a los aloinjertos. Los criterios para la decisión quirúrgica en la rotura del ligamento cruzado anterior fueron extensamente debatidos en nuestro artículo sobre la elección de plastia de ligamento cruzado anterior. Ahora continuaremos con el establecimiento de los protocolos de rehabilitación.

Los criterios de actuación son muy similares independientemente del tipo de plastia utilizada para la reparación del ligamento cruzado anterior, pero mencionamos la diferencia de opiniones entre los expertos que se han preocupado de publicar conclusiones tras el estudio de resultados entre sus pacientes. Hacemos referencia a la posible diferencia entre plastias obtenidas de tendones de la pata de ganso y plastias del tipo "hueso-tendón-hueso" obtenidas de tendón rotuliano. Algunos de los aspectos negativos de la elección de cualquiera de las dos se pueden obviar con la colocación de un aloinjerto, como el liofilizado de cadáver de un rotuliano con pastilla ósea de rótula y tibia. Como no se utilizan tendones del propio paciente, se eliminan los efectos de sangrado e inflamación postquirúrgicos y no es necesario compensar su falta con una potenciación de isquiotibiales. También se evita el dolor en polo inferior de rótula o, lo que es una complicación mucho más importante, la algodistrofia de rótula, que sin ser complicaciones habituales, pueden amargar la evolución postoperatoria y mermar las posibilidades de volver a la competición en los profesionales del deporte. Las pautas de rehabilitación del ligamento cruzado anterior serán las mismas pero sin temer complicaciones tardías derivadas de la falta de un tendón extraído del propio paciente.

Aspectos Clave

El objetivo de una recuperación acelerada de la intervención de una plastia de LCA contempla:

Inicio prematuro de la deambulación para soportar el peso corporal, esto favorece la compresión y movimiento cartilaginoso, facilita la reorganización del colágeno y proporciona a los tejidos óseo y demás partes blandas de la rodilla la capacidad para responder a las cargas fisiológicas normales.
Recuperar rápido el rango de movimiento de la rodilla; de forma relevante los últimos grados de extensión.
Efectuar un programa de fuerza agresivo, basado en electroestimulación pasiva y ejercicios activos de cadena cinética cerrada que protegerán el injerto.
Consideraciones